诱导治疗推荐

• 一线诱导疗法：单剂脂质体两性霉素 B（LAmB：10 mg/kg）联合 14 天氟胞嘧啶（100mg/kg/天，分四次服用）和氟康唑（1200 mg/天）。
• 替代方案：若无法获得 LAmB，推荐使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐联合氟胞嘧啶治疗 7 天，随后使用氟康唑治疗 7 天；若无法获得氟胞嘧啶，推荐使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐联合氟康唑治疗 14 天。
• 儿童治疗：虽无儿童隐球菌性脑膜炎随机对照试验，但建议采用相同策略；≥13 岁且体重>40 kg 的青少年推荐成人剂量；无儿童适用的氟胞嘧啶剂型，体重≥17 kg 的儿童可用 500 mg 片剂，<17 kg 的儿童可将 500 mg 片剂碾碎制成 10 mg/mL 混悬液。

首选方案关键实践要点

• 参考 2019 年 SAHCS 指南进行两性霉素 B 脱氧胆酸盐、氟康唑和氟胞嘧啶的给药及毒性预防/管理。
• 本次更新提供 LAmB 的给药及毒性预防和管理信息，使用单剂高剂量 LAmB 需确保氟胞嘧啶和氟康唑可用，否则改用 14 天两性霉素 B 脱氧胆酸盐和氟康唑治疗。
• 处方前需确认三种抗真菌药物的可用性。

特殊情况考虑

• 既往隐球菌性脑膜炎、孕妇或哺乳期母亲、临床肝病、在获得血液 CrAg 结果前启动抗逆转录病毒治疗（ART）、儿童或青少年。
• 血液 CrAg 阳性且有脑膜炎症状但脑脊液 CrAg 测试阴性，考虑其他诊断（如结核性脑膜炎）。
• 血液 CrAg 阳性且有脑膜炎症状但拒绝腰椎穿刺，按隐球菌性脑膜炎治疗。
• 这些人群中无合适的 ART 时机证据。

药物剂量调整

• 根据估计肾小球滤过率（eGFR）调整氟胞嘧啶、氟康唑和两性霉素 B 的诱导治疗剂量。

药物给药及毒性管理

给药

• LAmB：每瓶用 12 mL 无菌水复溶，成人和>13 岁且>40 kg 的青少年将复溶后的抗真菌药物注入 1 L 5%葡萄糖中，2 小时内输注完毕；<13 岁且<40 kg 的儿童参考相关表格稀释。
• 两性霉素 B 脱氧胆酸盐：成人和>40 kg 的青少年将粉末用无菌水复溶后注入 1 L 5%葡萄糖水中，至少 4 小时内输注完毕；<40 kg 的儿童将 50 mg 小瓶用 10 mL 无菌水复溶，稀释后至少 4 小时内输注完毕。
• 氟胞嘧啶：以 500 mg 片剂或胶囊按体重给药，吞咽困难者可碾碎经鼻胃管给药，<17 kg 儿童可制成 10 mg/mL 溶液。

毒性预防

• 两性霉素 B 输注前，成人用含一剂氯化钾（20 mmol）的 1 L 生理盐水预水化 2 小时，儿童和青少年按 10 mL/kg -15 mL/kg 在 2 - 4 小时内输注（不超过 1 L）；成人在两性霉素 B 最后一剂后 2 天内每日口服两次钾和每日口服镁补充剂。

监测

• 接受 LAmB 和氟胞嘧啶治疗的患者在第 0 天和第 3 天检查肌酐和钾（如有条件检查镁），第 0 天和第 7 天检查全血细胞计数（如有条件进行分类计数），使用氟胞嘧啶时第 3 天可考虑检查全血细胞计数和分类计数，同时监测液体出入量。

毒性管理

• 输注反应：减慢输注速度，输注前 30 分钟服用 1 g 对乙酰氨基酚，严重时可在后续输注前静脉注射 25 mg 氢化可的松。
• 肾功能损害：LAmB 单剂给药无需调整后续剂量，密切监测和支持治疗通常足够；两性霉素 B 脱氧胆酸盐相关建议参考 2019 年指南。
• 贫血：根据当地指南输血。
• 钾和镁缺乏：严重低钾血症（血清 K+<3.3 mmol/L）时，每 8 小时在 1 L 生理盐水中加入最多两剂氯化钾（每 10 mL 安瓿含 20 mmol K+），监测血清钾直至恢复正常，若低钾血症未纠正，检查血清镁（如有条件）或加倍口服镁补充剂，持续性低钾血症和低镁血症可考虑静脉注射硫酸镁。